安全管理について

基本理念

本院は社会のニーズに応じた医療を皆様に提供できるように日々努力している。患者様には安心して治療に専念できるような環境をつくり、良質で高度な医療と看護と介護の更なる向上を目指し、地域の人々に貢献する事を目的としている。この目的を達成するために、院長、副院長のリーダーシップのもと、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにする事が必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本病院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに慶仁会城山病院医療安全管理指針を定める。

用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下の通りとする。

医療事故	医療の過程において発生した望ましくない事象で、何らかの被害が生じその後の観察以上の対応を必要としたもの。医療従事者の過誤の有無は問わず、不可抗力と思われるものも含む。
ヒヤリ・ハット事例	医療過程において発生した望ましくない事象であるが、結果として患者に被害がなく、その後の観察も必要でなかった事例。
本院	医療法人　慶仁会　城山病院
職員	本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、栄養士、事務職員等あらゆる職務を含む。

組織および体制

本院における医療安全対策と患者安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。

医療安全管理のための委員会

• 医療安全管理委員会
• 医療安全対策委員会
• その医療安全対策に関連する諸問題に対応するための委員会

安全管理者等の配置

• 医療安全管理室長
• ゼネラルリスクマネージャー（以下、「GRM」）
• 医薬品安全管理責任者
• 医療機器安全管理責任者
• リスクマネージャー（以下、「RM」）

安全対策

• 医療に関わる安全確保を目的とした報告　（医療事故及びヒヤリ・ハット報告）
• 医療に関わる安全管理のための研修

医療安全管理者等の役割

医療安全管理室長

副院長で病院長から任命された者。病院の医療安全に責任を持つ。医療安全管理委員会の委員長を務める。

GRM

医療安全管理に必要な知識及び技術を有する職員であり、病院長から任命された者。医療安全管理室長の指示を受け、本院全体の医療安全管理を中心に担当する。医療安全管理委員会の副委員長、安全対策小員会の委員長を務める。

医薬品安全管理責任者

医薬品安全使用に必要な知識及び技術を有する職員であり、病院長から任命された者。医薬品安全管理を担当する

医療機器安全管理責任者

医療機器安全使用に必要な知識及び技術を有する職員であり、病院長から任命された者。医療機器安全管理を担当する。

RM

病院長が指名した者。GRMの指示を受け各部門の医療安全を担当する。

委員会の設置

本院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するため、医療安全管理委員会（以下、「委員会」）を設置する。また、委員会の下部組織（実働組織）として、各部門（医局、看護部、薬剤部、技術部、事務課）のRMによる医療安全対策委員会を設置する。各部門のRMは部門の小委員会を開催して、医療安全について検討する。

委員の構成

• 委員会の構成は、以下の通りとする。

  ①　医療安全管理室長
  ②　GRM
  ③　医療品安全管理責任者
  ④　医療機器安全管理責任者
  ⑤　医局長
  ⑥　看護部長
  ⑦　事務部長
  ⑧　その他、院長が必要と認めた者

• 委員会には必要に応じて病院長が同席することができる。
• 委員長に事故あるときは、委員長が決めた者がその職務を代行する。
• 委員の氏名、役職はこの指針に添付する

任務

委員会は、主として以下の事項について調査、審議及び決定事項の実施等の任務を負う。

• 委医療安全管理の検討、研究に関すること
• 医療事故の分析及び再発防止策の検討、並びに再発防止策の実施状況の調査及び見直しに関すること
• 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
• 医療安全管理のために行う院長等に対する提言い関すること
• 医療安全管理のための啓発、教育、広報に関すること
• その他、医療安全の確保に関すること

安全対策委員会の開催及び活動の記録

• 委員会は原則として月1回定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
• 委員会は過半数の出席により成立する。
• 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成する。
  これは、2年間保管する。
• 医療安全管理のために行う院長等に対する提言い関すること
• 医療安全管理のための啓発、教育、広報に関すること
• 委員長は、委員会における議事の内容及び活動の状況について、必要に応じて病院長に報告する。

報告の目的

医療事故及びヒヤリ・ハットの事例を収集・分析・検討する。本院に医療の質の改善と、事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、全ての職員は以下の要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。

報告に基づく情報収集

職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書面により、速やかに報告するものとする。報告は、診療録の中に記載されている内容（医師記録・看護記録等）に基づき作成する。

報告方法

報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合は口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅延なく書面による報告を行う。

報告書

• 報告書は別紙資料（医療事故報告書、ヒヤリ・ハット報告書）を用いる。
• 報告は、診療録、看護記録等、自ら患者の医療に関して作成すべき記録に基づき制作する。

報告内容に基づく改善策の検討

委員会は、前項目に基づいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資すよう、以下の目的を活用するものとする。

• すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知徹底する。
• 上記で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果をあげているかを評価し、必要であれば見直しを図るものとする。

安全管理マニュアル

• 院内感染防止対策マニュアル（院内感染委員会）
• 医療機器安全管理指針
• 医療品安全使用のための業務手順書
• 輸血マニュアル（輸血療法委員会）
• 褥瘡マニュアル（褥瘡委員会）
• 各部門安全管理マニュアル（放射線科、内視鏡）
• その他

安全管理マニュアルの作成と見直し

• 上記のマニュアルは関係部署共通のものとして整備する。
• マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
• マニュアルの作成、改正をする場合は委員会に報告する。

安全管理マニュアル作成の基本的な考え方

• 安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職員全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識等を高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。
• 安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相手の意見を尊重しなければならない。

医療安全管理のための研修の実施

• 医療安全管理者は、あらかじめ医療安全管理委員会において作成した研修計画に基づき、最低でも1年に2回以上、全職員対象として実施する。
  研修を実施した際は、その概要（開催日時・出席者・研修項目）を記録し、2年間保管する。
• 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底し、個々の安全意識の向上を図るとともに、本病院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
• 職員は、研修が実施される際には、極力受講するよう努めなくてはならない。

医療安全管理のための研修の実施方法

医療安全間のための研修は病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講義、外部講習会・研修会の伝達報告会又は有益な文献抄読等の方法によって行う

初動体制

• 医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携のもとに救命措置等を行う。
• 緊急時に円滑に周辺医療機関・関係機関の協力を得られるように、連携体制を日頃から確認しておく
• 他院への転送が必要な場合は適時転送を行う。

報告

• 医療事故発生時には、前項の目的達成のために、事故の状況、患者の現在の状態等を、各部門長を通じてあるいは直接院長へ迅速かつ正確に報告する。
• 院長は、必要に応じて委員長に委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させる事ができる。
• 報告を行った職員は、その事実、報告内容を診療録、看護記録等に記録する。
• 報告は、診療録、看護記録等、自ら患者の医療に関して作成すべき記録に基づき制作する。

患者・家族・遺族への説明

院長・副院長は事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意を持って説明するものとする。不幸にも患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する説明を行った職員はその事実及び説明内容を、診療録、看護記録等、自らが患者医療に関して作成すべき記録に基づき制作する。

本指針の見直し・改訂

• 医療安全委員会は、少なくとも毎年1回以上本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。
• 本指針の改正は、委員会の決定により行う。

本指針の閲覧

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会は委員会が対応する。

患者からの相談への対応

病状や治療方針等、患者からの相談に対しては、患者サポートが窓口となり、誠実に対応する。必要に応じて院長、副院長、主治医、看護部長等へ対応を求める。